【リーディングアロマレシピ作成シート】

 

　今の心とからだの状態を教えていただくためのシートです。こちらにご記入いただいた内容をもとに、あなたのためだけの特別なアロマレシピをお作りします。

リラックスして、どうぞ感じたままをご記入ください。

 

 

■お名前（ニックネーム可）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

 

■年齢＿＿＿＿歳 

 

■最近よく感じること（複数選択可）

□疲れやすい□眠りが浅い

□考え事が多い

□不安を感じる

□イライラする

□気持ちが落ち込みやすい

□やる気が出ない□頑張りすぎてしまう

□人に気を遣いすぎる

□その他（　　　　　　　） 

 

■今の体の状態で気になること（複数選択可）

□肩こり

□首こり

□頭の重さ(□偏頭痛)

□目の疲れ

□冷え□むくみ

□だるさ

□胃腸の不調

□女性特有の悩み

□その他（　　　　　　） 

 

■現在の血圧（わかる範囲で）

上（収縮期）＿＿＿＿ mmHg

下（拡張期）＿＿＿＿ mmHg

□わからない 

 

■妊娠中ですか？

□いいえ

□妊娠中

□妊娠の可能性がある 

 

■女性特有の疾患はありますか？

□なし

□あり( )

□更年期症状

□その他（　　　　　　） 

 

■てんかん等の発作の既往はありますか？

□なし

□あり（　　　　　　） 

 

■肝臓疾患はありますか？

□なし

□あり（　　　　　　） 

 

■腎臓疾患はありますか？

□なし

□あり（　　　　　　） 

 

■抗凝固剤を使用していますか？

□使用していない

□使用している 

 

■皮膚の状態

□敏感肌

□普通肌

□脂性肌

□乾燥肌

□混合肌 

 

■好きな香り

□柑橘系

□フローラル系

□森林系

□ハーブ系

□スパイス系

□樹脂系

□特になし 

 

■苦手な香り＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

 

■今、一番のお悩み＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

 

■今、一番受け取りたいもの＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

 

■今の自分に必要だと思う言葉＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

 

■今惹かれる色は何色ですか？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

 

■その他、伝えておきたいこと＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

 

【確認事項】

本サービスは医療行為・診断・治療を目的としたものではありません。リーディングおよびアロマレシピは心身のリラクゼーションやセルフケアを目的として提供しております。